濟南市基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療機構(gòu)定點協(xié)議管理辦法為建立公平、公正、公開的醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險定點協(xié)議管理制度，根據(jù)《濟南市職工基本醫(yī)療保險辦法》

　　第一條

　　為建立公平、公正、公開的醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險定點協(xié)議管理制度，根據(jù)《濟南市職工基本醫(yī)療保險辦法》和《轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理指導(dǎo)意見的通知》(魯人社發(fā)〔2016〕5號)等政策規(guī)定，制定本辦法。

　　第二條

　　本辦法所稱定點醫(yī)療機構(gòu)，是指符合基本醫(yī)療保險定點條件，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)(或第三方)評估確認并簽訂服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人提供住院醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。

　　第三條

　　住院醫(yī)療機構(gòu)定點應(yīng)遵循布局合理、供需平衡、擇優(yōu)選擇、鼓勵競爭、扶持基層、動態(tài)管理的原則。

　　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照參保人醫(yī)療保險服務(wù)需求、醫(yī)療保險基金支付能力以及經(jīng)辦能力、信息系統(tǒng)建設(shè)等情況，與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量好、價格合理、管理規(guī)范的醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。

　　第四條

　　經(jīng)衛(wèi)生計生部門批準取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或經(jīng)軍隊主管部門批準開展醫(yī)療服務(wù)，主營業(yè)務(wù)在基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)，診療技術(shù)符合規(guī)定且療效確切的醫(yī)療機構(gòu)，本著自愿的原則提出醫(yī)保定點申請。

　　第五條

　　住院定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)同時具備以下條件：

　　(一)遵守衛(wèi)生計生、藥品監(jiān)督、物價等部門及基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療服務(wù)管理制度健全;

　　(二)符合國家和衛(wèi)生計生部門規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置標準。具有獨立的醫(yī)療服務(wù)場所，場所使用權(quán)或租賃合同的有效期從遞交申請資料之日起計算在2年及以上;

　　(三)配備獨立的計算機信息管理系統(tǒng)且具備與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件。嚴格規(guī)范藥品、醫(yī)療器材等進貨渠道，藥品、醫(yī)用器材“進、銷、存”臺賬齊全完整，賬冊清楚，賬物相符;

　　(四)醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士等衛(wèi)生技術(shù)人員配備數(shù)量、專業(yè)技術(shù)職稱和執(zhí)業(yè)注冊地點，符合衛(wèi)計等行政部門規(guī)定的標準,其中具有穩(wěn)定勞動關(guān)系的各類人員(含第一注冊執(zhí)業(yè)地點在本醫(yī)療機構(gòu)的退休執(zhí)業(yè)醫(yī)師)占按規(guī)定應(yīng)配備人員的比例不低于70%，全部人員簽訂勞動(聘用)合同并按規(guī)定繳納社會保險;

　　(五)社會信譽良好，兩年內(nèi)無違法、違規(guī)經(jīng)營行為，無提供虛假材料申請定點和因違規(guī)解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議記錄。

　　第六條

　　具備條件的醫(yī)療機構(gòu)，可以向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)書面申請并提交下列材料：

　　(一)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件(營利性醫(yī)療機構(gòu)同時提供《營業(yè)執(zhí)照》副本及復(fù)印件)，法定代表人和負責人身份證明;

　　(二)醫(yī)療儀器設(shè)備清單;

　　(三)經(jīng)營場所的房產(chǎn)證明或租賃協(xié)議;

　　(四)醫(yī)療機構(gòu)基本運行情況及可承擔基本醫(yī)療保險服務(wù)能力的材料;

　　(五)從業(yè)人員名冊，衛(wèi)生技術(shù)人員職稱資格證書、執(zhí)業(yè)證書原件及復(fù)印件，繳納社會保險的證明材料;

　　(六)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其他材料。

　　第七條

　　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)采取定期、集中的方式，每年一次集中受理住院醫(yī)保定點申請，將服務(wù)質(zhì)量好、價格合理、管理規(guī)范的醫(yī)療機構(gòu)納入?yún)f(xié)議管理。

　　第八條

　　定點工作程序為：發(fā)布通知、受理申請、組織評估、評估結(jié)果公示、公布定點名單、協(xié)商談判簽訂協(xié)議、備案。

　　第九條

　　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)制定評估方案并對外公布，評估方案包括標準、程序、規(guī)則等內(nèi)容。

　　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可委托第三方開展醫(yī)保定點評估工作。

　　第十條

　　已受理的申請，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)通過組織專家評估或第三方評估等方式進行評估。評估包括材料評估、現(xiàn)場查驗和綜合評估。評估的主要內(nèi)容有：

　　(一)基本條件。包括從業(yè)資格、營業(yè)面積、科室設(shè)置、設(shè)備及服務(wù)設(shè)施配備情況等;

　　(二)信息系統(tǒng)。包括信息管理系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、電子病歷建設(shè)情況等;

　　(三)人員配備。包括人員配備數(shù)量、技術(shù)職稱、技術(shù)服務(wù)能力、執(zhí)業(yè)地點以及建立勞動(聘用)關(guān)系和繳納社會保險的情況;

　　(四)經(jīng)營狀況。包括持續(xù)經(jīng)營時間、業(yè)務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價格、社會信譽等;

　　(五)內(nèi)部管理。包括遵守醫(yī)療服務(wù)管理相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)定情況，內(nèi)部規(guī)章制度建設(shè)情況等。

　　第十一條

　　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)評估結(jié)果，將符合標準的醫(yī)療機構(gòu)通過網(wǎng)站向社會公示，公示期7天;公示期滿后15個工作日內(nèi)確認是否定點。對未確認定點的，說明理由。

　　醫(yī)療機構(gòu)在公示期間和簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議前有被相關(guān)部門行政處罰的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)調(diào)查核實，情況屬實的，不予簽訂服務(wù)協(xié)議。

　　第十二條

　　確認定點的醫(yī)療機構(gòu)，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與之簽訂服務(wù)協(xié)議向社會公布，并報社會保險行政部門。

　　住院醫(yī)療機構(gòu)確認定點后，申請普通門診統(tǒng)籌、門診規(guī)定病種定點醫(yī)療機構(gòu)時應(yīng)按規(guī)定配備和使用基本藥物。

　　第十三條

　　擬納入定點協(xié)議管理的醫(yī)療機構(gòu)在簽約前應(yīng)做好以下準備工作：

　　(一)建立與基本醫(yī)療保險相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的專(兼)職醫(yī)保管理人員;

　　(二)參加醫(yī)保政策培訓。醫(yī)保專(兼)職管理人員應(yīng)參加社會保險經(jīng)辦機構(gòu)舉辦的醫(yī)保政策、經(jīng)辦服務(wù)、信息管理等方面的培訓，并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)測試合格;

　　(三)配備適應(yīng)醫(yī)保結(jié)算、監(jiān)管、服務(wù)等要求的信息系統(tǒng)和硬件設(shè)備，按規(guī)定要求做好與醫(yī)保計算機信息管理系統(tǒng)的實時聯(lián)網(wǎng)工作，并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)驗收合格。

　　第十四條

　　服務(wù)協(xié)議每年簽訂一次，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)均應(yīng)認真履行服務(wù)協(xié)議。服務(wù)協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價格、費用結(jié)算辦法、費用支付標準、費用審核、違約責任等，并明確醫(yī)護人員和醫(yī)保醫(yī)師的職責和義務(wù)等。

　　第十五條

　　納入定點協(xié)議管理的醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議履行期間應(yīng)持續(xù)符合定點條件，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)進行考核、監(jiān)管，健全醫(yī)保醫(yī)師管理、誠信服務(wù)信用等級等制度。

　　第十六條

　　定點醫(yī)療機構(gòu)的名稱、經(jīng)營地址、法人代表、負責人等事項變更，或本單位內(nèi)設(shè)機構(gòu)、服務(wù)項目、銀行賬戶等信息發(fā)生變化的，應(yīng)在有關(guān)部門批準變更或發(fā)生變化的15日內(nèi)攜帶有關(guān)批準文件或證明材料到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理手續(xù)。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)因買賣、轉(zhuǎn)讓等經(jīng)營主體發(fā)生變更時終止服務(wù)協(xié)議，醫(yī)療機構(gòu)需重新申請定點。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)上述事項非因買賣、轉(zhuǎn)讓發(fā)生變更時符合定點條件的，改簽服務(wù)協(xié)議，不符合定點條件的，終止服務(wù)協(xié)議。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)因違規(guī)(約)被相關(guān)部門調(diào)查、處理期間不得申請變更信息。

　　第十七條

　　定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)撤銷、關(guān)閉或經(jīng)相關(guān)部門要求暫停服務(wù)等情況，應(yīng)及時向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請保留醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。6個月以內(nèi)經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確認符合定點條件的恢復(fù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議;6個月及以上未能正常提供醫(yī)保服務(wù)且未被保留醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，視為自動終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，醫(yī)療機構(gòu)需重新申請定點。

　　第十八條

　　本辦法實施前已納入醫(yī)保定點范圍并簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)，可在服務(wù)協(xié)議到期前60個工作日內(nèi)申請續(xù)簽服務(wù)協(xié)議，符合本辦法規(guī)定條件的，續(xù)簽服務(wù)協(xié)議，達不到規(guī)定條件的，不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。

　　第十九條

　　社會保險行政部門負責對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)雙方履行協(xié)議情況以及有關(guān)政策法規(guī)制度落實情況進行監(jiān)督。

　　市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責市轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保定點評估和協(xié)議管理等工作，并將辦理情況和相關(guān)材料報市社會保險行政部門。

　　縣(市)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責縣(市)的醫(yī)保定點評估和協(xié)議管理等工作，并將辦理情況和相關(guān)材料報市社會保險行政部門和市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。

　　第二十條

　　本辦法自2017年1月1日起施行。有效期至2021年12月31日。