南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 大學(xué)生門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法（試行）為做好駐邕及市屬高校大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌工作，根據(jù)《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2009〕66號(hào))

　　為做好駐邕及市屬高校大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌工作，根據(jù)《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2009〕66號(hào))、《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍實(shí)施意見的通知》(桂政辦發(fā)[2009]13號(hào))、《廣西壯族自治區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌意見的通知》(桂勞社發(fā)[2009]134號(hào))及《南寧市人民政府辦公廳關(guān)于做好大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍有關(guān)工作的通知》(南府辦[2009]159號(hào))的有關(guān)規(guī)定,制定本辦法。

　　一、大學(xué)生門診統(tǒng)籌

　　大學(xué)生門診統(tǒng)籌是針對(duì)參保大學(xué)生門診特定病種和意外傷害門診以外的普通門診，立足高校所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，利用統(tǒng)籌基金解決其醫(yī)療費(fèi)用的一種門診醫(yī)療保障辦法。

　　二、適用范圍

　　已交納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的駐邕及市屬各普通高等學(xué)校(包括民辦高校)、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科生、全日制研究生。全部招收住宿生的中等職業(yè)技術(shù)學(xué)?？蓞⒄?qǐng)?zhí)行。

　　三、基金籌集和管理

　　(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)：每人每年40元。其中，個(gè)人賬戶15元，統(tǒng)籌基金補(bǔ)助25元。

　　(二)統(tǒng)籌補(bǔ)助基金籌資渠道：自治區(qū)直高校(包括民辦高校)由區(qū)財(cái)政補(bǔ)助，市直高校由市財(cái)政補(bǔ)助。

　　(三)門診統(tǒng)籌基金用于參保大學(xué)生在本校所屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的除門診大病和意外傷害門診外的普通門診醫(yī)療費(fèi)用的支付。

　　(四)門診統(tǒng)籌支付不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，遵循“誰(shuí)病誰(shuí)用，不病不用”的原則。

　　(五)門診統(tǒng)籌基金支出與住院、門診大病、意外傷害門診統(tǒng)籌基金支出分別列賬，統(tǒng)一管理。

　　(六)高校醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立普通門診統(tǒng)籌基金臺(tái)賬，實(shí)行計(jì)算機(jī)管理。

　　四、醫(yī)療待遇

　　(一)門診統(tǒng)籌基金的支付范圍：符合國(guó)家基本藥品目錄、南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，列入門診統(tǒng)籌基金支付范圍。

　　(二)門診統(tǒng)籌基金的報(bào)銷比例，原則上不低于30%。每年個(gè)人普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金最高支付限額原則上不低于200元。具體比例和標(biāo)準(zhǔn)由各復(fù)核醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本校實(shí)際確定。

　　(三)門診統(tǒng)籌基金不予支付的范圍：按照《南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(南府發(fā)[2007]101號(hào))執(zhí)行。

　　五、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算,

　　(一)大學(xué)生普通門診醫(yī)療費(fèi)用：實(shí)行包干結(jié)算辦法。即：市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各高校當(dāng)年實(shí)際繳納保費(fèi)人數(shù)，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌集資金總額中將門診統(tǒng)籌基金的90%撥付給高校，由高校統(tǒng)一管理，包干使用;余下10%留作保證金，待醫(yī)保年度對(duì)各高校醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行年終考核后，按考核結(jié)果再給予撥付。各高校醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度基金如有結(jié)余，可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用,超支不補(bǔ)。

　　(二)參保大學(xué)生普通門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)上結(jié)算。應(yīng)由門診統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)由高校醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，定期將門診醫(yī)療費(fèi)用開支表報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核;應(yīng)由參保大學(xué)生支付的醫(yī)療費(fèi)由高校醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保大學(xué)生直接結(jié)算。

　　六、醫(yī)療服務(wù)和就診管理

　　(一)大學(xué)生普通門診統(tǒng)籌的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為高校醫(yī)療機(jī)構(gòu)。高校醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為本校參保大學(xué)生建立健康檔案，加強(qiáng)健康教育，健全病案管理，保證醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄范圍內(nèi)的藥品供應(yīng)。

　　(二)實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)管理。參保大學(xué)生應(yīng)在本人所在學(xué)校的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。通過高校醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療仍不能明確診斷或由于病情需要確需轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院住院治療的，應(yīng)逐級(jí)轉(zhuǎn)到上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

　　(三)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與高校訂立協(xié)議，按照勞動(dòng)保障行政部門制定的考核標(biāo)準(zhǔn)，明確大學(xué)生門診統(tǒng)籌的醫(yī)療和服務(wù)質(zhì)量，并按照協(xié)議的要求對(duì)高校門診統(tǒng)籌實(shí)行監(jiān)督管理。各高校應(yīng)根據(jù)我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，制定所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)管理和醫(yī)療費(fèi)用使用的具體辦法，各高校醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照所制定的具體辦法開展大學(xué)生門診統(tǒng)籌的醫(yī)療服務(wù)工作，堅(jiān)決杜絕不合理檢查、不合理用藥、不規(guī)范收費(fèi)等違規(guī)行為的發(fā)生。各高校制定的具體辦法經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門審核后報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

　　七、監(jiān)督管理

　　(一)嚴(yán)格監(jiān)督檢查。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期組織對(duì)高校醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療服務(wù)情況的檢查，對(duì)違規(guī)的高校醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以通報(bào)批評(píng)，按規(guī)定扣除其違規(guī)所得。

　　(二)各高校要加強(qiáng)對(duì)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督，協(xié)調(diào)與配合市勞動(dòng)保障、衛(wèi)生等行政部門和市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，及時(shí)解決大學(xué)生普通門診統(tǒng)籌工作中出現(xiàn)的問題，依法查處違反國(guó)家、自治區(qū)以及南寧市有關(guān)大學(xué)生普通門診統(tǒng)籌政策規(guī)定的行為和個(gè)人，確保大學(xué)生普通門診醫(yī)療保障取得實(shí)效。

　　(三)建立舉報(bào)投訴制度。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和各高校醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)立舉報(bào)箱，公布投訴電話，歡迎鼓勵(lì)社會(huì)各界及廣大參保大學(xué)生對(duì)大學(xué)生普通門診統(tǒng)籌進(jìn)行監(jiān)督。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)投訴舉報(bào)事項(xiàng)要及時(shí)予以調(diào)查、處理和回復(fù)。

　　八、本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　九、本辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行。